Vragen? 079 343 85 30

Aanmeldingsformulier patiënten

Op deze pagina kunt u zich aanmelden bij de Orfeokliniek en een eerste afspraak maken. Bent u al onder behandeling in de Orfeokliniek? Neem dan contact op met de kliniek via 079 343 85 30. U wordt gevraagd uw verwijzing te uploaden en een vragenlijst in te vullen.

Zorgvraag

Aanvullende medische vragen

Gebruikt u bloedverdunners en is één van de volgende situaties van toepassing?
- U loopt bij de trombosedienst
- U gebruikt fenprocoumon (Marcoumar®)
- U gebruikt acenocoumarol (Sintrom®)
- U gebruikt twee bloedverdunners, namelijk carbasalaatcalcium (Ascal®) MET clopidogrel (Iscover®, Plavix®, Grepid®) OF asasantin® OF dipyridamol (Persantin®) OF duoplavin® OF prasugrel (Efient®) OF ticagrelor (Brilique®)
- Er dienen meer dan 3 tanden/kiezen verwijderd te worden en u gebruikt rivaroxaban (Xarelto) OF dabigatran (Pradaxa) OF apixaban (Eliquis) OF edoxaban (Lixiana)
Heeft u een kunsthartklep, kunstknie of kunstheup?
Heeft u ooit medicatie gebruikt tegen botontkalking?
Dienen er meer dan 6 tanden/kiezen verwijderd te worden?

Beschikbare afspraakmomenten

Selecteer afspraak datumtijd

Documenten

Verwijsbrief

Zonder verwijzing van uw tandarts of huisarts mogen wij u helaas niet helpen. Upload hier uw verwijsbrief.
(Verwijsbrief niet bij de hand? U kunt deze ook later uploaden via ons portaal).

NAW Gegevens van de patiënt

Achternaam (indien gehuwd: meisjesnaam)
BSN
Geslacht
Geboortedatum
Patient e-mailadres
Telefoonnummer

Een moment geduld aub

We zijn uw gegevens aan het controleren

Er is iets mis gegaan bij uw aanmelding.

Neem contact op met de kliniek via 079 343 85 30

Bedankt voor uw aanmelding

Wij sturen u nu door naar onze vragenlijst.

Klik hier om meteen te starten met het invoeren van de vragenlijst.