Vragen? 079 343 85 30

Aanmeldingsformulier patiënten

Op deze pagina kunt u zich aanmelden bij de Orfeokliniek en een eerste afspraak maken. Bent u al onder behandeling in de Orfeokliniek? Neem dan contact op met de kliniek via 079 343 85 30. U wordt gevraagd uw verwijzing te uploaden en een vragenlijst in te vullen.

Zorgvraag

Aanvullende medische vragen

Gebruikt u een van de volgende bloedverdunners?
- Pradaxa
- Ascal in combinatie met Clopidogrel
- Eliquis
- Fenprocoumon
Heeft u een kunsthartklep, kunstknie of kunstheup?
Heeft u ooit medicatie gebruikt tegen botontkalking?
Dienen er meer dan 6 tanden/kiezen verwijderd te worden?

Beschikbare afspraakmomenten

Selecteer afspraak datumtijd

Documenten

Verwijsbrief

Zonder verwijzing van uw tandarts of huisarts mogen wij u helaas niet helpen. Upload hier uw verwijsbrief.
(Verwijsbrief niet bij de hand? U kunt deze ook later uploaden via ons portaal).

NAW Gegevens van de patiënt

Achternaam (indien gehuwd: meisjesnaam)
BSN
Geslacht
Geboortedatum
Patient e-mailadres
Telefoonnummer

Een moment geduld aub

We zijn uw gegevens aan het controleren

Bedankt voor uw aanmelding

Wij sturen u nu door naar onze vragenlijst.

Klik hier om meteen te starten met het invoeren van de vragenlijst.